Офтальмогенетик Марианна Иванова занимается ДНК-диагностикой глазных заболеваний, думает о психологических истоках болезней, рассказывает о том, как благодаря вирусам в организм поставляют необходимые участки ДНК и настраивается на работу, играя на фортепиано.

Где училась Факультет фундаментальной медицины МГУ, стажировка в глазном институте Kresge и Detroit Medical Center, ординатура по глазным болезням в Московской офтальмологической клинической больнице, соискатель в центре неврологии РАМН.

Что изучает Оптимизация ДНК диагностики наследственной патологии органа зрения.

Особые приметы Состояла в Союзе охраны птиц России, пела в Академическом хоре МГУ, катается на горных лыжах, играет на фортепиано и занимается рисованием.

Идея стать офтальмологом захватила меня еще в первые годы обучения на медицинском факультете МГУ. Ведь глаза — зеркало души. Это, пожалуй, самая прекрасная часть организма, скрывающая тайны нашего сознания и стремлений. Кроме того, зрячему человеку в нашем мире трудно представить себе, как вообще можно обходиться без зрения, а потому сохранять и возвращать его — больше, чем просто работа.

Я получила диплом врача и сертификат офтальмолога, защитила диссертацию, работала врачом в государственной и частной клиниках, на детском приеме, в оптике, научным сотрудником, что позволило мне прийти к выводу, что как бы ни была трудна и непонятна наука генетика, именно она при обдуманном применении в офтальмологии дает самые большие шансы действительно возвращать людям зрение и менять их судьбы к лучшему.

GeneTests.org — сайт с постоянно обновляющейся информацией о последних достижениях в ДНК-тестировании.

В какой бы области офтальмологии я ни работала, мне все время казалось, что я могу больше, чем делаю сейчас, меня все время тянуло разбираться в каждом конкретном клиническом случае до самых основ, чтобы понять, почему происходит именно так, чтобы впредь предупреждать болезнь до ее появления или на самой ранней стадии.

Пять лет назад я познакомилась с интересным ученым Лероем Худом, основателем института системной биологии, на конференции в Ванкувере — по сути именно он и был причиной моей поездки на ту конференцию. Его философия и идеи очень близки моему мировоззрению, поэтому я стала сторонником его концепта 4P-медицины (personalized, preventive, predictive, participating), что означает индивидуальный подход к лечению каждого пациента с учетом всех его особенностей и попытку предсказать и предотвратить наступление болезни.

Все это становится возможным только при активном участии пациента в процессе лечения. По моим наблюдениям, физическое заболевание, в том числе и глазное, — это отражение внутреннего духовного состояния и нерешенных проблем. С каждым днем люди все больше говорят об этом, подтверждая идею о глобальном мозге и совокупности людей земного шара как сверхорганизме. Часто на приеме врача, в том числе и офтальмолога, люди не ищут излечения, они приходят за вниманием к себе, к своей ситуации или внутреннему конфликту, решив который, можно значительно улучшить ситуацию со здоровьем, в том числе и со зрением. Однако не всегда люди готовы решать свои психологические проблемы, в этом случае они ищут временный и более легкий путь, не затрагивающий причины заболевания. Да и прием врача офтальмолога (со стандартом 8 минут на человека) не подразумевает глубокого вникания в ситуацию пациента.

Неудовлетворенность результатами своей работы в клинической практике росла с каждым днем. Мне хотелось найти что-то более действенное, и, наконец, я нашла это в генетике. На уровне нуклеотидов заканчивается физиология человека и начинается его психология, потому что гены обусловливают многие наши свойства, но отнюдь не все. Где эта грань? Изменяя функцию и свойства генов, приводящих к слепоте, можем ли мы совершить медицинское чудо и восстановить утраченное зрение? А что не подвластно медицинскому вмешательству и требует другого подхода? Этот вызов природе заставляет меня каждый день идти на работу с предвкушением чего-то необыкновенного.

У глубоко уважаемых мной преподавателей факультета фундаментальной медицины МГУ можно получить уникальное для России образование, смесь клинических знаний и развития клинического мышления с углубленным изучением базовых, фундаментальных (отсюда и название факультета) научных дисциплин (математика, физика, обработка информации, молекулярная биология, биохимия и другие). По западным меркам это соответствует базовому PhD и одновременно MD-образованию.

Могу лишь добавить, что нельзя научить, а можно только научиться. Если нет внутреннего стремления к чему-то, то самые лучшие преподаватели не помогут. А вот найти, вырастить и углублять это стремление внутри себя — настоящее счастье каждого. Ко мне оно пришло не за один месяц и не за один год. Каждый день я узнаю что-то новое, в нынешний век это неизбежно. Важно собирать в свою «коробочку» нужное и отсеивать ненужное, а этому можно научиться.

По моим наблюдениям, физическое заболевание, в том числе и глазное, — это отражение внутреннего духовного состояния и нерешенных проблем. С каждым днем люди все больше говорят об этом, подтверждая идею о глобальном мозге и совокупности людей земного шара как сверхорганизме.

Я хочу понять, почему снижается зрение у каждого конкретного человека и как сохранить и улучшить его зрение. Пока не ясно, какой процент заболеваний глаз обусловлен заболеванием генов, а что есть влияние внешних факторов. Довольно ясно только с травмами глаз, паразитарными и некоторыми инфекционными заболеваниями. Чтобы внести конкретику, опишу ситуацию на примере наследственных заболеваний сетчатки. Для некоторых из этих заболеваний обнаружена четкая связь между мутацией в определенных генах и проявлением заболевания, поэтому они условно называются «моногенными заболеваниями». Например, болезнь Штаргардта, Беста, пигментная абиотрофия сетчатки, ахроматопсия, амавроз Лебера или врожденная стационарная ночная слепота. Эти заболевания наследуются по аутосомно-доминантному, рецессивному или другим типам, то есть часто они встречаются не у одного, а у нескольких членов семьи и приводят к постепенному снижению зрения. Также есть и другие заболевания, например, возрастная дегенерация центральной зоны сетчатки (макулы) или поражения глаз при диабете (диабетическая ретинопатия), наследование которых также имеется, но точно известных генов не выявлено, так как четко прослеживаемых мутаций не найдено. Однако при критическом количестве факторов (в том числе внешней среды, образа жизни и генетических) это заболевание проявляется. В таком случае мы говорим о риске или предрасположенности, которая у людей с определенной генетической картой значительно выше.

Книги, которые рекомендует Марианна:

Так вот проблема состоит в том, что по клиническим признакам некоторые формы наследственных заболеваний сетчатки очень схожи между собой, хотя причина может быть абсолютно разной, результат один: гибель клеток сетчатки, что наблюдает окулист на глазном дне и при дополнительной диагностике. 50 лет назад для врача не было ничего криминального в том, чтобы перепутать клинические признаки амавроза Лебера и пигментной абиотрофии сетчатки, потому что тактика лечения при этом не сильно изменилась бы: поддерживающая витаминная терапия и щадящий зрительный режим. В нынешнем третьем тысячелетии критически важно для судьбы пациента узнать, амавроз ли это Лебера или одна из форм пигментной абиотрофии сетчатки, потому что при некоторых формах этих заболеваний найдено лечение, нацеленное на устранение причины заболевания и ведущее к значительному улучшению зрения. Например, человек, не различающий очертания предметов до лечения, после лечения сможет читать. Почему такое возможно? Дело в том, что при некоторых формах амавроза Лебера клетки сетчатки остаются сохранны длительное время, в отличие от пигментной абиотрофии, когда клетки погибают. Происходит нарушение синтеза белка, отвечающего за связь и «общение» клеток друг с другом. Когда это стало известно, то добавление недостающего белка дало ожидаемый высокий результат лечения — улучшение зрения.

Можно долго спорить о том, каким же образом лучше проводить подачу недостающего белка, синтез которого нарушен в клетках. Существуют различные подходы, например, вирус-векторная таргетная генетическая терапия, при которой в безвредный для человека аденовирус помещают кусочек ДНК, кодирующий здоровый белок, и с помощью внутривенной инъекции доставляют вирус к нужным клеткам, в которых начинается синтез не хватающего белка.

Другой подход, липосомный, подразумевает доставку нужных кусочков ДНК без участия вируса, непосредственно в мембранных пузырьках (липосомах) в нужные клетки. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки, это тема отдельного разговора.

Да, еще нет обширных клинических испытаний генетических методов лечения, да, некоторые результаты терапии спорны, да, нам еще многое предстоит выяснить о вопросах безопасности и эффективности такого лечения, однако сам факт массивного научного движения в этом направлении в мировой науке налицо. Значит, результат не заставит себя ждать. Поняв суть появления, течения и лечения моногенных заболеваний сетчатки, относительно редких (1 на 1000 человек), мы сможем лучше разобраться с более сложными, многофакторными заболеваниями, такими, как возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и другими, встречающимися значительно чаще (1 на 60 человек старше 40 лет).

Я могу выделить несколько задач, которыми я занимаюсь, для того, чтобы приблизить день, когда пациенты с наследственными заболеваниями сетчатки смогут получить действенное лечение, сохраняющее и восстанавливающее зрение. Нам нужно создать постоянно действующий обновляемый общероссийский реестр, желательно интерактивный, пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки. Это нужно для того, чтобы знать, для кого мы работаем, составить базу пациентов. Необходимо описать нозологический спектр (то есть список) наследственных болезней сетчатки, встречающихся в России, а также описать особенности мутаций, встречающихся в России. Решение первых двух задач необходимо для создания критериев клинической диагностики наследственных заболеваний сетчатки, чтобы разработать под каждое из заболеваний наиболее точный (и бюджетный) генетический тест. А уже после того, как мы наладим систему точной диагностики в России, мы сможем приступать к разработке методов генетического лечения, когда поймем, что лечить.

Как ни странно это звучит, я очень радуюсь, когда удается найти мутацию, вызвавшую болезнь. Чисто по-человечески, нахождение мутации — грустный день для пациента, потому что это подтверждает на молекулярно-генетическом уровне наличие заболевания, а до того момента еще теплится надежда: «Может, это у меня не та страшная болезнь, и все будет хорошо?» Но если храбро смотреть в лицо фактам, то можно справиться с любым недугом, тем более что подтверждение мутации в определенном гене дает значительно более точный прогноз и по характеру течения болезни (скоротечный или замедленный) и по наследованию болезни (больше или меньше шанс передать его потомкам). Когда же мы проводим ДНК-анализ образца и не находим мутаций, а это происходит довольно часто, то чисто по-человечески я радуюсь за пациента, что у него не подтвердился серьезный диагноз, но исследовательская часть меня говорит: «Значит, пока не нашла ту иголку в стоге сена, которую надо найти, ведь клинические проявления есть».

Трудно обрабатывать огромные количества генетической информации пациентов, проводить скрупулезный анализ образца, чтобы выдать наиболее точный ответ из возможных. Каждый день есть шанс перевернуть вчерашние представления о заболевании и пользоваться новыми. Трудно справляться с человеческим консерватизмом и ставшим привычным каким-нибудь способом работы, от которого надо отказываться, так как пришел на замену более новый, быстрый и точный, но для этого нужно изучать много нового. Трудно находить финансирование на исследования.

У меня не бывает обычных рабочих дней. Ловлю себя на мысли, что с некоторых пор (как стала независима от начальников в постановке целей) я живу целе-задачно. То есть ставлю определенную цель, формирую список задач, которые необходимо выполнить, чтобы ее достигнуть, и начинаю их выполнять. Потом ставлю следующую цель. Задачи могут быть самыми разными, все ограничивается только нашим воображением, иногда нестандартный способ решения позволяет экономить сотни тысяч рублей и недели времени для достижения цели. Такой способ жизни убирает у меня цикличность понедельник-пятница и вносит вихревой поток жизни: размышляем, решаем, приступаем, взлетаем, летим, достигаем или не достигаем цели, устаем, отдыхаем, снова размышляем и так далее. То же и с 24 часами в сутках, они подчиняются каким-то внутренним парациркадианным ритмам. Понятия «работ» и «досуг» для меня неопределимо. Мне кажется, я все время на работе и в то же время на досуге.

Проблем внутри сообщества ученых множество. Мне веселее называть их задачами. Недостаточное понимание себя и целей своего исследования, от этого неудовлетворенность собой, от этого желание помешать другому достигнуть большего. Недостаточно сплоченности для отстаивания общих интересов. Это, на мой взгляд, присуще россиянам и в других сферах, это, так сказать, у нас в генах.

В какой бы области офтальмологии я ни работала, мне все время казалось, что я могу больше, чем делаю сейчас, меня все время тянуло разбираться в каждом конкретном клиническом случае до самых основ, чтобы понять, почему происходит именно так, чтобы впредь предупреждать болезнь до ее появления или на самой ранней стадии.

Образовалась колоссальная разница между российской и наукой США, Японии, Великобритании, Скандинавии, Нидерландов, Китая (если мы ориентируемся на лучших). Однако я должна заметить, что, кроме этих пяти-семи стран, я не могу назвать другие, лучше нашей страны. У меня достаточно аргументов в пользу того, что наука в России (в моей области) достаточно хорошо развита по сравнению с другими странами. На самом деле, сейчас межнациональные границы науки весьма условны. Исследователь работает там, где ему удобнее всего работать над поставленной целью. Основная разница — это скорость познания, обмена данными (мы отстаем от лидеров) и концентрация «мозгов» по интересующей теме, больше всего их в San Francisco Bay area. Мы частично интегрированы, полной изоляции нет, но интеграция далеко не полная. Из-за языкового, экономического и организационного барьеров — у нас все намного дольше, поэтому лучшие условия и идеи уходят туда, где их воспринимают быстрее. Я думаю, есть еще много других «потому что».

Если говорить о хобби, то раньше я занималась орнитологией практически профессионально, состояла членом СОПР — Союза охраны птиц России. До сих пор мои близкие друзья являются членами этого союза и других — например, Всероссийского общества охраны природы. Происходило это так: несколько раз в год, в студенчестве — во время каникул, после сдачи сессии, когда мозги кипят, мы с друзьями уезжали куда-нибудь в самый глухой лес, где ни души на 30 км вокруг, селились в домик лесника, егеря или охотоведа, где нет ни воды, ни света, только свеча, и проводили две недели в кардинально другой, полной тишины, реальности. Как сейчас понимаю, мне это было необходимо для того, чтобы переключиться и быть бодрой и свежей в новом семестре. За эти две недели мы на лыжах или пешком проходили сотни километров по буреломам по определенному маршруту и записывали каждый птичий писк, щебет и песню. Когда птицу возможно распознать по голосу (а это при определенной сноровке не вызывает затруднений), то мы записываем ее видовую принадлежность, если возможно, ее кормовое поведение. Любопытно, что в совокупности эти данные по поведению и видовому составу птиц по всей России дают удивительные результаты о климатических и экологических изменениях, дают возможность более точно сделать прогноз, например, о том, будет ли год засушливым или морозным.