Шизофрения лучше лечится там, где люди, слыша голоса в голове, относятся к ним не как к расщеплению сознания, а как к мистическому опыту: меньше стресса, легче курс, благоприятнее прогноз. Исследования показывают, что культура влияет не только на отношение пациентов к своей болезни, но и на то, как болезнь протекает — вплоть до того, что некоторые синдромы и состояния являются культурно-специфичными. О том, как психиатры изучают влияние культуры на психику, рассказывает The Boston Globe — T&P публикуют перевод их материала с небольшими сокращениями.

Пациент, 20-летний мужчина, был заметно обеспокоен и взволнован. Он уверял, что под кожей у него ползают насекомые.

Это было похоже на шизофрению, но студентка-медик, проводившая первичный осмотр, решила обратиться к своему куратору — клиническому психологу и профессору Университета Аргоси в Вирджинии доктору Брайану Шарплессу.

— Он случайно не нигериец? — поинтересовался Шарплесс.

— Да! Как вы узнали?

— Это не шизофрения — это оде ори, — ответил Шарплесс. — У него паническая атака.

В культуре нигерийских народов йоруба оде ори — проявление острого стресса. Человеку кажется, что у него в голове и под кожей ползают насекомые, в ушах поднимается шум, учащается сердцебиение. Эти ощущения одновременно и выражают, и сопровождают тревогу. Это состояние лечится далеко не так, как шизофрения.

«Врач мог бы по ошибке диагностировать психическое расстройство — на Западе подобные симптомы связывают с шизофренией, — говорит Шарплесс, который в 2017 году выпустил книгу о редких психических недугах. — Честно говоря, я и сам узнал об этом синдроме всего несколько месяцев назад».

«Cиндром дикаря»

Культура формирует нас и нашу личность, поэтому неудивительно, что она влияет и на то, как проявляются эмоции, стресс и психические расстройства. Это вносит полную неразбериху в современную психологию и психотерапию, как бы ни старались специалисты разложить все болезни по полочкам.

С момента своего появления психология и психиатрия стремились стандартизировать диагностику и лечение психических расстройств, чтобы внести хоть какую-то определенность в кажущуюся хаосом область. Но все чаще практикующие врачи говорят о минусах стандартизации. Для эффективного ухода за пациентами требуется нечто более широкое и гибкое — такие модели оказания медицинской помощи, которые учитывали бы особенности сотен различных культур. А если принять во внимание то, что каждый отдельный пациент воспринимает культуру по-своему, речь идет о суперперсонализированной психиатрической помощи.

В конце 1800-х и начале 1900-х ученые описывали недуги, которые психологи вскоре назвали «культурно обусловленными психозами и синдромами» — то есть такими расстройствами, которые встречаются только у людей, принадлежащих к определенной культуре.

Так, в 1894 году исследователь Арктики Жозефина Пири впервые описала пиблокто, или арктическую истерию. От нее страдали женщины народа инуитов, работавшие на Пири и ее супруга во время экспедиции. После недолгого угрюмого молчания женщины ни с того ни с сего начинали кричать и рыдать, срывали с себя одежду и выбегали в морозную темноту. Арктическая истерия может длиться часами, пока человек не рухнет без сил, впадая в глубокий сон; после того как он приходит в себя, он ничего не помнит о своем помешательстве и быстро идет на поправку.

В течение XX века психологи и психиатры, занимавшиеся изучением пиблокто, приходили к разным выводам. Одни опирались на расистскую и колониальную оптику и заключили, что женщины и мужчины, испытывавшие пиблокто, были умственно неполноценными, поскольку принадлежали к культуре, которая воспитала их как дикарей. Это объясняло, почему пиблокто не затрагивало людей с Запада (кроме нескольких случаев, когда европейские моряки, окруженные льдами, вели себя схожим образом). Позже другие исследователи предположили, что этого расстройства не существовало до контакта инуитов с американцами и европейцами. Они рассматривали пиблокто как своеобразное психосоциальное проявление культурных страхов, стрессов и тревог в результате столкновения цивилизаций. Еще одна группа ученых предположила, что причиной всему избыток витамина А, приводящий людей в бешенство, или недостаток кальция.

Сегодня в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (настольной книге американских специалистов по психическому здоровью) указано, что пиблокто — это культурно-специфическое диссоциативное расстройство, выраженное в непроизвольном возникновении истерических реакций, которое встречается в различных культурах.

По мнению Американской психиатрической ассоциации, это переход от «просто списка культурно-специфических синдромов» к «культурным концепциям расстройств». Новые формулировки отражают профессиональное осознание того, как

принадлежность к той или иной культуре влияет на проявление психических расстройств — например, симптомы депрессии в одной культуре отличаются от ее проявлений в другой.

Новый подход также показывает, как врачи стараются пресечь экзотизацию проявлений расстройств в разных культурах, и призывает к межкультурному диалогу на языке сострадания.

«Сейчас психологи лучше осознают влияние культуры, мы ушли далеко вперед от того, что было в практике в 1980-х, — говорит Шарплесс. — Но такие категории очень трудно измерить и оценить. Мы делаем шаги в этом направлении, но все еще многого не понимаем».

Маска. Непал. 1960-е годы

Маска. Непал. 1960-е годы

«Откуда нам знать, что мы чувствуем?»

Культура и социальная среда могут формировать и даже предвосхищать типичные психические расстройства и состояния, такие как депрессия и тревожность. Но зависят ли от культуры фундаментальные механизмы психики?

Доктор психологии из Джорджтаунского университета Юлия Ченцова-Даттон, изучающая культурно-специфические проявления психических расстройств, отмечает: в большинстве исследований принимают участие белые люди, а дизайн исследований предполагает, что все испытуемые одинаковы. Но даже внимательный исследователь может ошибаться. Ченцова-Даттон рассказывает, как проводила анкетирование среди жителей Ганы. В анкете были вопросы о том, как люди чувствуют себя в течение дня. Исследовательница заметила, что заполнение анкеты, на которую у американца ушло бы несколько минут, занимало у ганцев более получаса. Она поинтересовалась почему.

Они ответили: «Откуда нам знать, что мы чувствуем?»

В западной культуре люди подготовлены к таким вопросам: у нас есть названия для разных эмоциональных состояний, и мы с детства учимся их применять. Но такая ситуация наблюдается не везде, и уж точно не в Гане. «Эта способность не присуща с рождения… Если вы начинаете локальное исследование, ничего не зная о местной культуре, если вы не умеете слушать и тщательно проверять факты, ошибиться очень легко». В конце концов при участии ганских коллег Ченцова-Даттон кардинально изменила дизайн своего исследования.

Даже попытки определить явное расстройство именно как расстройство сталкиваются с проблемой: то, что выглядит как болезнь в одной культуре, в другой может считаться «одержимостью» или «даром общения с высшими сферами». В крупном исследовании 2015 года антрополог из Стэнфорда Таня Лурманн и ее коллеги сравнили восприятие людьми с шизофренией из США, Ганы и Индии своих слуховых галлюцинаций. Американцы по большей части воспринимали голоса как вторжение извне, нарушение своей ментальной неприкосновенности, в то время как у ганцев и индийцев складывались с голосами позитивные отношения: индийцы описывали игривые и дружелюбные голоса, ганцы слышали Бога.

По мнению исследователей, полученные данные говорят о том, что «повседневные, социально ориентированные ожидания меняют не только то, как интерпретируется услышанное, но и то, что на самом деле слышат пациенты». Такого рода исследования вносят огромный вклад в лечение шизофрении. Например, было заключено, что

в развивающихся странах шизофрения поддается лечению лучше, нежели в развитых: доброжелательность голосов в голове позволяет выбрать более мягкий курс лечения и дает надежду на быстрый эффект.

По данным бюллетеня Американской психиатрической ассоциации за 2017 год, «бремя психических расстройств непропорционально выше для расовых/этнических меньшинств» (там также говорится, что люди из групп расовых/этнических меньшинств реже получают психиатрическую помощь). В бюллетене перечислены семь барьеров на пути к достойной охране психического здоровья; четыре из них связаны с культурой:

  • стигматизация психических заболеваний среди меньшинств выше;

  • отсутствие разнообразия среди оказывающих психиатрическую помощь;

  • нехватка знаний о культурном разнообразии среди тех, кто оказывает помощь;

  • языковой барьер.

Все это, как предположила Психиатрическая ассоциация, ухудшает диагностику психических заболеваний у представителей расовых или этнических меньшинств.

Маска. Вануату. Середина XX века

Маска. Вануату. Середина XX века

Стандарты болезней, стандарты культур

Стандартизация болезней подразумевает, что два разных врача, осмотрев одного и того же пациента, должны поставить один и тот же диагноз. Существуют биологические механизмы, которые не зависят от культурных особенностей, гендера или этнической принадлежности. Но

ни одна болезнь не поддается строгой стандартизации — даже малярия или туберкулез,

говорит профессор клинической психиатрии в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета и бывший президент Всемирной ассоциации культурно-специфической психиатрии доктор Роберто Льюис-Фернандес: «Инфекционные заболевания и те не следуют стандартам — что уж говорить о болезнях, связанных с личным опытом».

Попытка разложить психические расстройства по аккуратным коробкам оставляет слишком мало места для культурных, социальных и даже индивидуальных различий. Эта теснота становится все невыносимее по мере того, как культуры сталкиваются, смешиваются и меняются. Например, по данным исследовательского центра Pew Research, к 2065 году в Америке не останется ни одного расового или этнического большинства.

Для психиатров и психологов происхождение пациента и его принадлежность к той или иной культуре должны стать частью анамнеза. Например, в монреальском Jewish General Hospital при участии подразделения социальной и транскультурной психиатрии Университета Макгилла организована Служба культурологического консультирования под руководством доктора Эндрю Райдера, которая помогает описать состояние пациента с привлечением антропологов, культурологов и других культурных посредников. Все это помогает лечащему врачу выстроить курс лечения.

Итак, врачи осознают влияние культуры на себя и своих пациентов — теперь все упирается в обучение.

В психиатрии пока доминирует подход «поваренной книги», где есть главы о разных группах и все, кто принадлежит к одной группе, как бы приведены к общему знаменателю. От этого больше вреда, чем пользы,

сетует Ченцова-Даттон. Но самое серьезное искажение — уверенность в том, что человек похож на нас, если у нас одинаковый цвет кожи, или мы говорим на одном языке, или происходим из одного региона. «Это понятно: для объяснения мира мы пользуемся теми категориями, которые у нас есть, — объясняет Шарплесс. — Но не у всех эти категории одинаковы».

С 1990-х годов термин «культура» ушел от исключительно этнических, религиозных и национальных коннотаций к более широкому толкованию, которое теперь включает такие аспекты, как классовая принадлежность, гендер, сексуальная ориентация, возраст, профессия, регион, социальная группа, уровень образования и даже уровень знакомства с современными технологиями. По словам доктора Льюиса-Фернандеса,

культура — это то, как человек осознает свой опыт, и то, как этот опыт связан с принадлежностью к тем или иным социальным группам.

«Контекстуальный подход — вот что следует внедрять в клиническую практику, а не навешивание ярлыков», — считает доктор Райдер. Сам он, обучая коллег, постоянно использует термин «информированное любопытство», имея в виду, что врач должен постоянно изучать новое даже в тех сферах, в которых считает себя специалистом.

Читайте нас в Facebook, VK, Twitter, Instagram, Telegram (@tandp_ru) и Яндекс.Дзен.

Где можно учиться по теме #культурология