Боль — универсальный механизм защиты, необходимый для выживания, один из главных в сигнальной системе организма. Поскольку игнорировать боль крайне сложно, она быстро привлекает наше внимание к источнику беспокойства и учит избегать травм и опасностей. В новой книге Абдул-Халик Лалхен, известный британский врач-анестезиолог, много лет изучающий феномен боли, рассказывает обо всех ее формах, а мы — делимся отрывком, посвященном подводным камням лечения боли опиатами.

Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить

Абдул-Халик Лалхен
Издательство Альпина Диджитал, 2021

Длинная и сложная история связывает людей с опиумом — первые упоминания о нем датируются примерно 5000 г. до н. э. Хотя в большинстве случаев употребление опиума происходило по медицинским показаниям, на протяжении веков он также широко использовался и в рекреационных целях; Сэмюэл Тейлор Кольридж сочинил поэму «Кубла-хан» после приема опиума. Опиум получают из мака снотворного (Papaver somniferum), а точнее — застывшего млечного сока, или латекса, который добывается из этого растения. 12% сока состоит из морфина, используемого для производства героина. В латексе также содержатся кодеин и тебаин, на основе которых делают полусинтетические опиоиды, например, оксикодон и гидроморфон.

Наши предки активно выращивали опиум. Шумеры культивировали опийный мак по меньшей мере около 3400 г. до н. э., называя его растением радости. Древние египтяне выращивали опиум около 1300 г. до н. э. в древнеегипетском городе Фивы, который располагался невдалеке от современного Луксора. Именно Фивы (англ. Thebes) дали название своему активному компоненту тебаину (thebaine). В Древнем Египте опиумом могли пользоваться только жрецы — проводники к исцелению и смерти. Они применяли опиум в медицинских целях, и в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э.), старейшем из медицинских сочинений, описывалось применение опиума в виде средства от слишком громкого плача у детей, для лечения грудных инфекций и облегчения боли во время хирургических операций.

Storytel — международный сервис аудиокниг по подписке. В библиотеке Storytel собраны аудиокниги практически всех жанров, от классики и нон-фикшена до лекций, стендапов и подкастов. Это сервис, который решает проблему чтения. Он позволяет слушать аудиокниги всегда и везде: во время тренировки, готовки еды, дороги на работу и обратно, в самолете, перед сном и когда угодно еще. Storytel создает и записывает собственный уникальный контент — лекционные проекты, подкасты, аудиосериалы, а также сотрудничает с лучшими голосами страны.

Древние греки и римляне тоже выращивали опийный мак; на Кипре нашли сделанные предположительно около 1100 г. до н. э. ножи, при помощи которых собирали его урожай. В Средиземноморском регионе активно торговали опиумом — там были найдены самые древние семена опийного мака. Гиппократ порицал приписывание опиоидам магических свойств, однако признавал их полезность в лечении боли и различных заболеваний, эффективность в качестве снотворного и даже средства для проведения эвтаназии.

Исследователи находили свидетельства того, что греки применяли опиум в различных формах, в том числе в виде ингаляций и суппозиториев. В своей «Одиссее» Гомер пишет, что Полидамна, жена египетского царя Тона, дала Елене, дочери Зевса, таинственное зелье непенф, который можно было смешивать с вином и который заставляет исчезнуть все болезненные воспоминания. Зелье было подмешано в напиток царя Менелая и его свиты, чтобы те забыли ужасы Троянской войны, однако болезненные воспоминания вернулись, когда те прибыли ко двору Телемака, сына Одиссея, который бился в войне вместе с Менелаем. Гомер пишет, что непенф выращивался на египетских полях, а само слово означает «без скорби» или «без печали», а также «без боли», «убирающий всю боль»; можно предположить, что вещество, о котором идет речь, — это опиум в какой-либо из его форм.

Опиум также входил в состав напитка на основе болиголова, который использовался для безболезненного умерщвления; Платон описывал смерть Сократа, давая понять, что роковой напиток, отравивший его, содержал опиум.

[…]

В Западную Европу опиум попал вместе с солдатами, вернувшимися из крестовых походов между XI и XIII вв., но он был под запретом, поскольку в глазах инквизиции все, что пришло с Востока, было делом рук дьявола, и потому опиум не применялся в европейской медицине более двухсот лет. Швейцарский врач, астролог и алхимик Парацельс (или, если вспомнить имя, данное ему при рождении, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм), способствовавший тому, чтобы химия заняла подобающее ей место в медицине, обнаружил опиум во время своих путешествий по Ближнему Востоку в начале XVI в. Парацельс считал, что врач должен много путешествовать, что знание — это опыт. «Врач должен собирать бабушкины сказки, разыскивать цыган, чародеев, кочевые племена, старых разбойников и прочих лиходеев и учиться у них», — говорил он. Вернувшись в Европу, Парацельс ввел использование опиума в западную медицину. Считается, что он изобрел лауданум, в переводе — «достойный похвалы». Этот лекарственный препарат состоял из смеси опиума, янтаря, толченого жемчуга, мускуса, шафрана и других веществ.

Лауданум не был особенно известен, кроме как в узких кругах, пока английский врач Томас Сиденгам не запатентовал собственную форму этого препарата в XVII в., рекомендуя его к применению при разных хворях. В мире, где из-за ужасающих жизненных условий и господствующей холеры люди мучались диареей, постоянным кашлем и прочими недугами, лекарство на основе опиума стало своего рода панацеей, и лауданум авторства Сиденгама получил широкое распространение в XVIII столетии. Опиум эффективно боролся с холерой и диареей, потому что провоцировал запоры, а также использовался для лечения боли в суставах и проблем со сном. Единственной альтернативой опиуму в те времена — с медицинской точки зрения — были ядовитые вещества вроде мышьяка и ртути и препараты, вызывающие рвоту.

Кроме того, опиум занял свое место и в лечении расстройств психики. Опиоиды снимали тревожность, повышали уровень дофамина, тем самым вызывая постоянную эйфорию, и поэтому приобрели популярность среди врачей, которые назначали их даже тем, у кого не было никаких заболеваний, — для душевного равновесия. Благодаря своему седативному эффекту опиум использовался в XVIII столетии также для лечения пациентов с диагностированным психозом. Лечение психоза опиоидами считалось более гуманным, чем сдерживающие манипуляции, которые тогда все еще использовались в психиатрии: считалось, что люди, страдающие от психических заболеваний, — бесчувственные животные. Назначение опиоидов в США возросло в XIX в., потому что их повсеместно назначали женщинам, которые жаловались на «типично женские» проблемы, в том числе менструальную боль и истерию.

[…]

Хроническая боль часто развивается у больных, перенесших повторные операции на органах брюшной полости и у больных, перенесших воспалительные заболевания, то есть состояния, способствующие избыточной активации и повышению чувствительности систем передачи болевой сигнализации. У пациентов развивается так называемая висцеральная невропатическая боль или хроническая абдоминальная боль. Сложность лечения боли, которая исходит из органа, в противовес боли, идущей из мышцы или связки, заключается в том, что нервы, ведущие к органам, очень сложно локализуются и идут параллельно нервами, ведущими к мышцам. Если у вас хоть раз была диарея, вы, возможно, помните неприятное колющее ощущение в недрах бурлящего кишечника, как будто болит все и сразу. Постоянная боль сопровождается неспособностью есть. Пациенты с хронической абдоминальной болью вынуждены влачить жалкое существование, и их страдания, как правило, приводят врачей к назначению высоких доз опиоидов.

К моменту, когда алгологов вроде меня приглашают к пациентам с дисфункцией кишечника, больной уже принимает довольно высокие дозы опиатов, а цель вызова алголога заключается в том, чтобы перевести больного на разумную дозу опиатов; обычно это занимает столько же времени, сколько требуется для того, чтобы отнять у подростка телефон, — вечность.

Storytel — международный сервис аудиокниг по подписке. В библиотеке Storytel собраны аудиокниги практически всех жанров, от классики и нон-фикшена до лекций, стендапов и подкастов. Это сервис, который решает проблему чтения. Он позволяет слушать аудиокниги всегда и везде: во время тренировки, готовки еды, дороги на работу и обратно, в самолете, перед сном и когда угодно еще. Storytel создает и записывает собственный уникальный контент — лекционные проекты, подкасты, аудиосериалы, а также сотрудничает с лучшими голосами страны.

[…] Когда мы приходим к таким пациентам, нам приходится бороться за то, чтобы получить шанс объяснить человеку суть хронической боли и начать разговор о том, какой вред могут нанести опиаты. Человеку, чье качество жизни сильно снизилось, человеку, страдающему от хронической боли в животе, очень сложно принять, что вы предлагаете вариант, который в долгосрочной перспективе будет лучше, чем прием опиатов, которые помогают сразу, но действуют временно. Основная «война» ведется за сокращение дозы опиоидов.

Порой мне кажется, не милосерднее ли будет позволить пациенту и дальше принимать опиаты

Несмотря на многолетние исследования того, насколько сложна боль по своей природе, и того, как надо ее оценивать и лечить, пациенты, поддерживаемые медицинскими специалистами, продолжают хотеть простого фармацевтического решения их проблемы. […] Понимание того, что происходит с нервами, когда человек страдает от боли в отсутствие ран, еще не достигнуто, и потому у фармацевтических компаний нет конкретной цели, когда они разрабатывают новые обезболивающие.

Однако боль — эмоциональное переживание, и, когда мы видим, как кому-то больно, мы начинаем хотеть спасти этого человека. Это справедливо как для медицинских работников, так и для родных и близких. Потребность облегчить чужую боль — одна из основных причин возникновения опиоидного кризиса: мы отстаивали идею управлять этим переживанием и из-за собственного высокомерия считали, что можем достичь этого фармакологическими средствами, игнорируя при этом тот факт, что хроническую боль надо лечить при помощи биопсихосоциального подхода.

Мы до сих пор не усвоили урок и поэтому снова пытаемся решить проблему с помощью фармакологического препарата — на этот раз конопли. В дело вступило массовое производство, и хранилища с коноплей стали ломиться от запасов. Так, мы снова несемся на всех парусах применять препарат, вместо того чтобы угомониться и проанализировать, подходит ли данное средство для управления теми или иными обстоятельствами, при которых возникает боль, а затем провести рандомизированные контролируемые исследования. […]

В течение многих лет мы использовали и продвигали использование опиума и злоупотребляли им. Ясно также, что, хоть опиум и использовался для облегчения боли, это не лейтмотив наших отношений с этим наркотиком. Мы гораздо чаще пользовались его свойствами успокаивать, провоцировать запоры, изменять поведение и когнитивную деятельность.

Становится понятно: использование опиума для лечения боли — это коррекция поведения пациента, а не лечение причины возникновения боли или изменение действия болевой сигнализации.

В рубрике «Открытое чтение» мы публикуем отрывки из книг в том виде, в котором их предоставляют издатели. Незначительные сокращения обозначены многоточием в квадратных скобках.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции.